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Risque thromboembolique sous THS : voie trans-dermique versus voir orale
12007 Etude ESTHER (EStrogen and THromboembolism Risk study group) de l’INSERM
Cette étude française cas-contrôles, menée de 1999 à 2005, a concerné 271 cas d’accidents veineux thromboemboliques et 610 contrôles chez des femmes de 45 à 70 ans. PY.Scarabin et collaborateurs ont retrouvé que les estrogènes administrés par voie cutanée n’augmentaient pas le risque thromboembolique (risque à 0,9 avec IC : 0,4-2,1) à la différence des estrogènes administrés par voie orale qui le multiplient par 4,2 (IC : 1,5-11,6). Il n’y a pas d’augmentation du risque avec la progestérone naturelle micronisée et les progestatifs pregnanes alors que le risque est multiplié par 3,9 (IC : 1,5-10,1) avec les norpregnanes (1).
2Etude E3N
L’équipe INSERM de PY Scarabin a étudié les données de l’étude française E3N. Cette étude concerne une cohorte de 80.308 femmes de la MGEN nées entre 1925 et 1950 suivies en moyenne pendant 10,1 ans par des questionnaires envoyés régulièrement depuis 1990. Pendant cette période ont été recensés 549 accidents thromboemboliques. Le risque est augmenté sous THS avec estrogènes par voie orale (risque à 1,7 avec IC : 1,1 à 2,8) alors qu’il ne l’est pas avec les estrogènes par voie cutanée (risque à 1,1 avec IC : 0,8-1,8).
Par ailleurs, le risque varie suivant le type de progestatif associé : le risque n’est pas augmenté si on emploie la progestérone, un dérivé pregnane ou de la nortestostérone alors qu’il augment avec les dérivés norpregnanes.
Les auteurs concluent que le choix de la voie d’administration de l’estrogène et de la nature du progestatif intervient dans le risque thromboembolique. La voie estrogénique cutanée associée à la progestérone semble l’association la plus sure (2).
3Revue de la littérature
La même équipe française a fait une revue de la littérature concernant le risque thromboembolique sous THS par voie trans-dermique versus voie orale et a identifié 5 études d’observation. Une méta-analyse des données actuelles aboutit à la même conclusion : le risque est augmenté par voie orale (1,9 avec IC : 1,3-2,3) alors qu’il ne l’est pas par voie trans-dermique (1,0 avec IC : 0,9-1,1). Cette différence peut s’expliquer par des effets biologiques, les estrogènes par voie cutanée modifiant peu ou pas les paramètres de l’hémostase à la différence des estrogènes oraux. Les auteurs aboutissent à la même conclusion : la voie cutanée semble la voie d’administration la plus sûre concernant le risque thromboembolique, en particulier pour les femmes à risque élevé (3).
4Etude britannique
En 2010, la même équipe britannique de C.Renoux a étudié une base de données de médecins traitants de Janvier 1987 à Mars 2008 concernant une cohorte de 955.582 femmes ménopausées de 50 à 79 ans. Il a été recensé 23.505 cas de thromboses veineuses comparés à 231.582 cas-contrôles.
Dans cette étude, le risque de thrombose veineuse n’est pas augmenté avec les THS employant des estrogènes par voie trans-dermique que l’estrogène soit employé seul (risque à 1,01 avec IC : 0,89-1,16) ou avec un progestatif (risque à 0,96 avec IC : 0,77-1,20). Le risque n’est pas augmenté non plus avec la tibolone : 0,92 avec IC : 0,77-1,10. Par contre le risque de phlébite est augmenté avec les estrogènes par voie orale, utilisés seuls (1,49 avec IC : 1,37-1,63) ou en association estroprogestative (1,54 avec IC : 1,44-1,65). Le risque est particulièrement élevé la première année d’emploi du THS et disparaît 4 mois après son arrêt (4).♦
REFERENCES
1- Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al.
Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study.
Circulation 2007;115:840-5.
2 - Canonico M, Fournier A, Carcaillon L, et al.
Postmenopausal hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism: results from the E3N cohort study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:340-5.
3 - Olié V, Canonico M, Scarabin PY.
Risk of veinus thrombosis with oral versus transdermal estrogen therapy among postmenopausal women.
Curr Opin Hematol 2010;17 :457-63.
4 - Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S.
Hormone replacement therapy and the risk of venous thromboembolism: a population-based study.
J Thromb Haemost 2010;8:979-86.
