CAS CLINIQUE - PERIMENOPAUSE

 

Proposé par Alain TAMBORINI

 

PATIENTE DE 49 ANS

SPANIOMENORRHEE DEPUIS 3 ANS

UTERUS FIBROMATEUX

ANTECEDENT DE THROMBOPHLEBITE

 

MOTIF DE CONSULTATION:

mastodynies, sensation de gonflement, bouffées de  chaleur peu gênantes. Désire savoir si elle peut suivre un THS compte tenu de son utérus fibromateux.

 

ANTECEDENTS FAMILIAUX:

mère hystérectomisée pour fibrome

ANTECEDENTS PERSONNELS:

mastose - thromphlébite sous plâtre à la suite d'un accident de ski il y a 12 ans

 

EXAMEN CLINIQUE:

-          61 kg pour 1,66m

-          TA: 12/7

-          Examen gynécologique montrant un utérus fibromateux, peu sensible. Les règles durent 4 jours et sont un peu moins abondantes qu'auparavant. Les seins sont sensibles et mastosiques.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Une échotomographie pelvienne confirme la présence d'un myome sous-séreux de 5 cm de diamètre. Il n'y a pas de lésion endocavitaire. 

 

COMMENTAIRES

Les troubles. Une période de quelques mois à quelques années de cycles irréguliers (spanioménorrhée) est habituelle en périménopause. Cette longue période d'anarchie hormonale comporte des phases d'hyperestrogénie relative ou absolue avec une symptomatologie congestive s'apparentant à celle du syndrome prémenstruel. Les bouffées de chaleur débutent dans la plupart des cas dès la périménopause, où elles se manifestent habituellement par intermittence, en fonction des variations du statut hormonal.  

L'utérus fibromateux. Les fibromes concernent près d'une femme sur trois après 40 ans. On peut distinguer schématiquement les fibromes périphériques, sous-séreux les plus fréquents (comme dans le cas clinique) qui, même assez gros, sont habituellement asymptomatiques et ne saignent pas, des fibromes endocavitaires (polypes, myomes sous-muqueux) qui, même petits, peuvent être responsables d'abondantes ménorragies (augmentation de la durée et de l'abondance des règles) et sont heureusement le plus souvent accessibles aux nouvelles techniques d'hystéroscopie opératoire.

 

CONDUITE PRATIQUE

Informer la patiente qui présente 2 pathologies estrogénosensibles: un fibrome et une mastose. Son fibrome sous-séreux ne devrait pas poser de problème pour instaurer un THS. Cependant, il faudra être certain du diagnostic de ménopause confirmée avant d'entreprendre un THS et d'autre part, employer une posologie estrogénique modérée de façon à ne pas favoriser la croissance du myome et à ne pas réinduire de mastodynies. Si l'on respecte ces 2 conditions, il est très probable que l'instauration du THS se déroulera sans problème: sans augmentation de la taille utérine et sans douleurs pelviennes, ni mammaires.

En attendant la ménopause confirmée, prescrire 10 jours (du 16° au 25° jour) ou 15 jours (du 11° au 25° jour) par cycle, la progestérone naturelle ou son isomère ou un progestatif pregnane de façon à limiter la spanioménorrhée et les symptômes congestifs prémenstruels. En ménopause confirmée, prescrire un estrogène par voie percutanée. La voie orale est contre-indiquée en raison de l'antécédent thromboembolique.

Prescrire des examens de dépistage: frottis, mammographies.

Donner des conseils d'hygiène de vie et alimentaires.