CAS CLINIQUE  -  PERI-MENOPAUSE

 

Proposé par Alain TAMBORINI

 

PATIENTE DE 52 ANS

 

MOTIF DE CONSULTATION:

Etait bien réglée jusqu'à il y a 5 mois. Puis a présenté des cycles irréguliers de 40 à 60 jours et des bouffées de chaleur par intermittence. Un bilan hormonal (Estradiol bas et FSH élevée) a conclu à une ménopause. Un THS a été entrepris avec une association estroprogestative fixe. Dès le premier mois de traitement: "gonflements", mastodynie, prise de poids de 3 kg; d'autre part, les "règles" sont survenues avant la fin de la plaquette. Vient d'arrêter son traitement et demande quoi faire.

 

PAS D'ANTECEDENT PARTICULIER

PAS D'EXAMEN GYNECOLOGIQUE DEPUIS 3 ANS

 

EXAMEN CLINIQUE:

-          58 kg pour 1,65m

-          TA: 13/7

-          Examen gynécologique normal avec un vagin trophique. Les seins sont tendus et sensibles.

 

COMMENTAIRES

La périménopause, période d'incertitude, d'anarchie hormonale et de cycles irréguliers dure, en moyenne, 3 à 4 années.

Les dosages hormonaux ne sont pas indispensables au diagnostic de ménopause. En périménopause, ils sont très fluctuants et peuvent varier d'un jour à l'autre. Les stimulations hypophysaires (FSH) s'élèvent dès la périménopause et restent élevées jusqu'à la fin de l'existence. Dans le cas présent, les dosages (estradiol bas et FSH élevée) évoquent, probablement hâtivement, une ménopause. Un peu plus tard, on pourrait retrouver une estradiolémie normale, voire très supérieure à la moyenne.

Les bouffées de chaleur ne sont pas un signe de ménopause confirmée car, 3 fois sur 4, elles débutent dès la périménopause.

Les associations estroprogestatives fixes sont de prescription facile pour le praticien et leur simplicité d'emploi pour la patiente est un gage de bonne observance. Elles peuvent donc rendre service à un grand nombre de patientes. Cependant, toutes les préparations actuellement disponibles, sont dosées à 2 mg d'estradiol, c'est-à-dire à pleine posologie estrogénique. Mieux vaut donc attendre d'être certain du diagnostic de ménopause confirmée avant de les prescrire.

Le cas clinique cumule les 2 erreurs les plus fréquemment commises dans la gestion de l'hormonothérapie substitutive: traitement commencé trop tôt et surdosage. Le THS a été instauré trop tôt et il ne faut pas se laisser impressionner par ces dosages évocateurs ou les premiers dérèglements, témoins d'une périménopause. Dans ce cas, il est probable que les sécrétions estrogéniques ont repris, souvent de façon anarchique. Elles se sont additionnées au THS entraînant très rapidement des symptômes congestifs de surdosage estrogénique. D'autre part, sécrétions endogènes et THS n'étant pas synchrones, elles se sont "télescopées" et ont entraîné ces métrorragies, toujours peu rassurantes pour la patiente et le prescripteur.

 

CONDUITE PRATIQUE

Expliquer à la patiente que ses ovaires s'étant remis à fonctionner, on doit suspendre pour un temps indéterminé le THS actuel. Afin de la rassurer, lui dire que lorsque l'on réenvisagera un THS, on s'emploiera à lui trouver un traitement bien toléré cliniquement et que, pour cela, un temps d'adaptation, de personnalisation de 1 à 3 mois peut être nécessaire.

Prescrire des examens de dépistage: frottis, mammographies.

Prescrire un progestatif pregnane ou norpregnane pendant 10 jours par cycle et allonger cette séquence à 15 ou 20 jours si les bouffées persistent. Lorsqu'il n'y aura pas de règles 3 mois de suite malgré ces séquences progestatives, on pourra poser le diagnostic de ménopause et réenvisager un THS plus sereinement sans être gêné par des sécrétions estrogéniques résiduelles.

Prévenir la patiente des habituelles modifications de poids et de silhouette à la ménopause et lui donner des conseils d'hygiène de vie et alimentaires, destinés à éviter les erreurs et les excès alimentaires, restreindre les apports, assurer la ration calcique et lutter contre la sédentarité.