CAS CLINIQUE - MENOPAUSE

 

Proposé par Alain TAMBORINI

 

 

PATIENTE DE 62 ANS

MENOPAUSEE DEPUIS 10 ANS

 

MOTIF DE CONSULTATION:

 

Se plaint toujours de bouffées de chaleur et sueurs nocturnes persistantes, d'insomnie et de sécheresse vaginale gênant les rapports sexuels. Vient pour juger de la possibilité d'instaurer un THS à distance de la ménopause. En cas de traitement, elle ne veut plus de règles.

 

ANTECEDENTS FAMILIAUX:

la mère a fait une fracture du col fémoral à 76 ans

ANTECEDENTS PERSONNELS:

thrombose veineuse profonde à 36 ans à la suite d'un accident de ski.

mastose avec un long passé mastodynique

 

EXAMEN CLINIQUE:

 

-          72 kg pour 1,62m (- 2 cm): IMC = 27,

-           TA: 15/9

-          Examen gynécologique montrant une sécheresse vaginale avec une certaine atrophie. Les rapports sont de plus en plus espacés car douloureux.

 

COMMENTAIRES

 

Les troubles:  une fois sur 4, les symptômes vasomoteurs persistent 10 ans après la ménopause et il n'est pas rare de voir des femmes présentant encore des bouffées de chaleur après 70 ans. Les troubles vasomoteurs nocturnes s'accompagnent volontiers d'insomnie, le sommeil s'améliorant avec la disparition des sueurs nocturnes. A 10 ans d'une ménopause non substituée, une sécheresse vaginale est habituelle dans la grande majorité des cas. Elle commence à prédominer à l'orifice du vagin et, si on la laisse s'installer, va finir par s'accompagner d'une certaine atrophie vaginale, visible à l'examen clinique gynécologique, le vagin se décolore et perd sa souplesse. Les rapports vont devenir douloureux, voire impossibles après un certain temps, très variable d'une patiente à l'autre.

La perte de taille de 2 centimètres est habituelle à cet âge, en dehors de tout tassement vertébral.

Les antécédents. L'existence d'une fracture du col chez la mère encourage à prescrire une ostéodensitométrie pour rechercher un risque particulier.

L'antécédent de thrombose veineuse profonde contre-indique définitivement l'emploi d'un estrogène par voie orale.

L'antécédent de mastose et le long passé mastodynique engage à l'emploi d'une posologie estrogénique modérée, de façon à ne pas reproduire des douleurs mammaires iatrogènes. 

 

CONDUITE PRATIQUE

 

"Il n'est jamais trop tard pour instaurer un THS"

Donner des informations sur la ménopause et son traitement.

Faire un bilan et demander des examens de dépistage (frottis, mammographie).

Instaurer un THS à posologie estrogénique modérée en surveillant la tolérance mammaire.

Employer la voie trans- ou percutanée pour l'estradiol et employer un protocole sans "règles", car à distance de la ménopause, les patientes refusent ou sont très réticentes à la reprise de saignements réguliers.

Ajouter au THS, un traitement estrogénique local associant une crème pour l'orifice vaginale et un ovule pour la cavité vaginale. Ce traitement sera prescrit pendant 15 jours de suite en traitement d'attaque puis 2 ou 3 soirs par semaine en traitement d'entretien, en fonction de l'état local. Ultérieurement, si le THS est bien suivi, on jugera de la possibilité d'arrêter le traitement local.

Donner des conseils d'hygiène de vie et alimentaires destinés à lutter contre la surcharge pondérale (IMC à 27) et la sédentarité.