CAS CLINIQUE - MENOPAUSE

 

Proposé par Alain TAMBORINI

 

PATIENTE DE 53 ANS

MENOPAUSEE DEPUIS 2 ANS

 

MOTIF DE CONSULTATION:

 

A lu un article sur l'intérêt du traitement hormonal de la ménopause.

Vient pour avis. N'a jamais eu de bouffées de chaleur. Ne se plaint de rien.

 

PAS D'ANTECEDENT PARTICULIER

N'A PAS CONSULTE DEPUIS L'AGE DE 45 ANS

 

EXAMEN CLINIQUE:

 

-          60 kg pour 1,65m (a pris 7 kg depuis 4 ans et craint une nouvelle prise de poids si elle suit un traitement hormonal)

-          TA: 13/7

-          Examen gynécologique normal. Le vagin est trophique et la patiente ne se plaint pas de sécheresse lors des rapports sexuels.

 

 

COMMENTAIRES

 

La diffusion médiatique d'informations médicales en général et sur la prise en charge de la ménopause en particulier amène à consulter un certain nombre de patientes qui n'auraient jamais consulter pour cela. Il faut saisir cette opportunité pour compléter et personnaliser l'information, faire un bilan, pratiquer des examens de dépistage et, éventuellement, proposer un THS. Si la décision de se traiter reste une décision, un choix individuel et pas une obligation, toutes les femmes, arrivées à la ménopause, devraient bénéficier d'un bilan afin de pouvoir exercer ce choix en toute connaissance de cause, conseillées par leur médecin.

 

L'absence de troubles climatériques et en particulier de bouffées de chaleur, concerne environ une femme sur 4. Il peut exister aussi des symptômes, comme des troubles de la continence urinaire, dans lesquels la carence estrogénique peut avoir un rôle et que la patiente n'attribue pas spontanément à la ménopause.

 

La sécheresse vaginale. Dans le cas présent, 2 ans après la ménopause, il n'y a pas (ou pas encore) de sécheresse vaginale: cela est fréquent. En effet, il existe une certaine inégalité devant la sécheresse vaginale: certaines femmes ne ressentiront pas de sécheresse plusieurs années après la ménopause tandis que d'autres seront gênées dès les premières périodes d'insuffisance estrogénique de la périménopause. La sécheresse vaginale, même ancienne, se traite très bien, chez une femme motivée, avec un THS et/ou avec un traitement estrogénique local (crème + ovules) qui peut toujours lui être associé. Il ne faut pas confondre sécheresse vaginale et défaut de lubrification vaginale pendant les rapports qui peut avoir de multiples causes (baisse de libido, problèmes personnels, contentieux conjugal souvent fort ancien…). Souvent, la prescription d'un lubrifiant (TRY, Taïdo, Sensilub, Premitia) pendant les relations sexuelles peut constituer un précieux appoint. 

 

Le poids. Soumises à d'importantes pressions socioculturelles, toutes nos patientes sont attentives à leur poids et leur silhouette et ont, pour la plupart, un haut niveau de préoccupation et d'exigence concernant leur aspect physique. Il faut aussi avoir à l'esprit que les normes médicales sont différentes des modèles proposés par la société, inaccessibles pour la quasi-totalité des femmes, a fortiori ménopausées. En effet, un index corporel (poids/taille2) médicalement normal est situé entre 20 et 25, soit un poids de 54,400 kg à 68 kg  pour une femme de 1,65 m. Donc dans le cas clinique, la patiente a un IMC médicalement normal mais ne l'accepte pas . La prise de poids aux alentours de la ménopause, dans la décennie 45-55 ans concernent environ 4 femmes sur 5. Cette prise de poids s'accompagne d'importantes modifications de la silhouette car elle est inhomogène, essentiellement abdominale. Il existe en effet une redistribution de la masse corporelle au profit des graisses abdominales et on sait que l'augmentation du rapport taille/hanche est un facteur de risque cardiovasculaire. La prise de poids de + 7 kg, rapportée par la patiente est fréquente à cette période de la vie féminine. On peut penser que si cette patiente avait été traitée dès la ménopause, elle aurait probablement attribué ses kilos supplémentaires au THS et contribué à alimenter la mauvaise réputation injustifiée des traitements hormonaux concernant la prise de poids. En effet, il faut insister sur le fait qu'un THS, bien conduit, sans symptômes de surdosage estrogénique, ne doit pas entraîner de prise de poids ou aggraver la prise de poids habituelle à cet âge. 

 

CONDUITE PRATIQUE

 

Donner des informations sur la ménopause et son traitement.

Faire un bilan et prescrire des examens de dépistage (frottis, mammographie).

Demander une ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X pour évaluer le capital osseux et rechercher un éventuel risque  d'ostéoporose. Cet examen est considéré comme permettant la meilleure appréciation du risque individuel.

L'OMS a proposé 4 catégories diagnostiques suivant les résultats de la densité minérale osseuse (DMO):

° normales: valeur de DMO différant de moins d'un écart-type de la moyenne de référence de l'adulte jeune (T-score).

° ostéopénie: valeur de DMO située entre moins un écart-type et moins 2,5 écarts-types du T score. 

° ostéoporose: valeur de DMO située en dessous de 2,5 écarts-types du T score.

° ostéoporose grave ou confirmée: valeur de DMO située en dessous de 2,5 écarts-types coexistant avec une ou plusieurs fractures.

Revoir la patiente avec son bilan. S'il existe un risque osseux ou à long terme particulier: instaurer un THS. Même s'il n'y a pas de risque osseux ou à long terme particulier, on peut conseiller un THS pour améliorer les paramètres de la qualité de vie, préserver la trophicité vaginale et la sexualité, éviter d'autres complications de la carence estrogénique. Cependant, si la patiente est peu motivée, elle risque de percevoir surtout les contraintes du traitement. On peut alors, dans un premier temps, s'abstenir en sachant qu'aucune décision n'étant irréversible, il sera toujours possible d'entreprendre un THS plus tard. Essayer d'imposer un THS à une patiente réticente serait vain: il ne serait pas suivi. "Mieux vaut convaincre que contraindre" 

Dans tous les cas, donner des conseils d'hygiène de vie et alimentaires et insister sur la nécessité d'un suivi régulier systématique de dépistage (examen clinique général, gynécologique et mammaire, frottis, mammographie) qui permettra de reposer régulièrement le problème de l'instauration du THS.