Le traitement hormonal de la ménopause

Quel est le principe du traitement hormonal de la ménopause ?

La ménopause est due à une carence des sécrétions hormonales des ovaires. Son traitement logique repose donc sur l'hormonothérapie substitutive, c'est-à-dire la compensation avec des hormones naturelles de ce que les ovaires ne produisent plus.L'hormonothérapie de la ménopause a l'ambition de traiter l'ensemble des troubles très gênants de la période climatérique, comme les bouffées de chaleur, mais aussi de prévenir les complications de la carence ovarienne, au premier rang desquelles se trouve l'ostéoporose.

Quelles sont les recommandations d’emploi du THM ?

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) n’a jamais été une obligation, c’est un choix offert aux femmes qui en ont besoin et le désirent.

Il existe des recommandations pratiques pour l’emploi du THM :

-  le THM ne doit pas être prescrit ou renouvelé de façon systématique ;- le THM peut être prescrit chez les femmes gênées par les troubles de la ménopause, en particulier les bouffées de chaleur ;-  le THM doit être prescrit ou renouvelé à la dose minimale efficace ;- le THM est prescrit pour une durée limitée à la durée des symptômes gênants ;-  on doit chaque année réévaluer l’intérêt de la poursuite du THM ;-  la femme traitée doit être informée et volontaire.

Quels sont les produits employés dans les THM?

Ce traitement associe toujours deux hormones (sauf chez une femme qui a subi une hystérectomie) : un estrogène (l’estradiol) et la progestérone ou un progestatif selon un protocole, un schéma thérapeutique qui souvent imite un cycle menstruel normal. Un schéma classique associe l'œstrogène du 1 au 24 de chaque mois et le progestatif du 13 au 24. Il existe d’autres protocoles de THM.

Le traitement hormonal entraîne-t-il des règles et peut-on les éviter ?

Pendant les derniers jours du mois surviennent habituellement des « règles» qui sont en fait des saignements artificiels (comme sous pilule) et ne signifient en aucun cas un retour à la fécondité. Il existe aussi des traitements sans règles : ces traitements sans règles sont très souvent prescrits, car ils sont réclamés et très appréciés par les femmes. Quel traitement hormonal emploie-t-on chez les femmes ayant subi une hystérectomie ?Si vous avez subi une hystérectomie, comme environ 20% des femmes sous THM, vous utiliserez un THM avec seulement une hormone : l’estrogène. Le progestatif n’est plus utile.

Comment se présentent les différents THM ?

Il existe de nombreux produits estrogéniques à l’estradiol sous différentes présentations : comprimés, gels, timbres autocollants ou patchs (sorte de petits réservoirs de quelques centimètres de diamètre diffusant régulièrement une hormone). La progestérone naturelle et les progestatifs se présentent sous forme de comprimés ou de capsules. C'est à votre médecin que reviendra, après en avoir parlé avec vous, de faire le choix des produits et du protocole thérapeutique. Ce choix s'effectuera en fonction de vos troubles, de vos antécédents, de votre examen clinique et de votre bilan hormonal, biologique et osseux de départ et de vos souhaits.

Y a-t-il des contre-indications au THM ?

La principale contre-indication au THM est un antécédent personnel de cancer du sein. Les mastoses, les fibromes ou l’endométriose ne représentent pas des contre-indications absolues au THM, mais nécessitent des précautions d’emploi, en particulier l’usage de faibles doses d’estrogènes. En cas d’antécédent de phlébite ou d’embolie pulmonaire, un THM peut être envisagé, mais il faut toujours employer un œstrogène par voie cutanée, en gel ou en timbre.

Si je n’ai pas pris un THM dès la ménopause, puis-je changer d’avis par la suite ?

Oui, vous pourrez toujours changer d’avis, mais il vaut mieux traiter dès la ménopause, en particulier chez les femmes à risque d’ostéoporose. Réfléchissez, informez-vous, en particulier auprès de votre médecin qui vous a proposé ce traitement. Un traitement hormonal de la ménopause ne peut être prescrit qu’à une femme informée et volontaire. Il ne constitue jamais une obligation, mais reste un choix. Les traitements de la ménopause ne sont pas des traitements systématiques, mais des traitements personnalisés et adaptés à chaque femme. Est-ce que le traitement peut être modifié et adapté ?Après un premier traitement de trois mois, votre médecin pourra remanier le protocole en fonction de vos réactions pour aboutir à un traitement personnalisé, adapté à vos problèmes et à votre personnalité. Aucune décision concernant le traitement hormonal de la ménopause n’est définitive : un traitement peut toujours être instauré, arrêté, suspendu, repris et on peut toujours en changer les produits, les doses, le protocole… Parlez-en avec votre médecin.

Comment savoir si mon THM est bien adapté ?

Après son instauration, votre traitement hormonal pourra être adapté, personnalisé en fonction de vos symptômes. Le but est d’aboutir à un traitement qui supprime vos symptômes, mais sans jamais entraîner de phénomènes de surdosage. Il est donc important que vous décriviez bien à votre médecin ce que vous ressentez. Les signes de sous-dosage hormonal sont les bouffées de chaleur persistantes, la sécheresse vaginale ou la fatigue. Les signes de surdosage sont la tension des seins, la sensation de gonflements, l’anxiété ou l’irritabilité. Vous devez bien tolérer votre traitement, sinon il faut l’adapter.

Quel est l’intérêt des THM à faibles doses ?

Habituellement, les médecins instaurent le traitement à posologie hormonale modérée. Ces dernières années, la tendance a été de réduire les doses des traitements de la ménopause, ce qui a permis une meilleure tolérance clinique sans en compromettre l’efficacité dans la plupart des cas.

Comment utiliser les gels à l’estradiol ?

Les gels à l’estradiol se présentent sous forme d’un tube ou d’un flacon avec une pompe doseuse ou bien d’un tube, ressemblant à un gros tube de dentifrice, avec une réglette applicatrice graduée. On en applique habituellement de une à trois pressions par jour suivant les produits. Le gel s’applique après la toilette le matin ou le soir suivant la chronologie des troubles les plus gênants comme pour les comprimés, sur une peau sèche et propre, au niveau des bras, des cuisses ou des épaules, jamais sur les seins. Les surfaces d’application doivent être larges : au moins deux fois la surface d’une main. Il est inutile de masser, mais il est conseillé de laisser sécher deux minutes avant de remettre un vêtement. 

Comment utiliser et comment fonctionnent les patchs hormonaux pour traiter la ménopause ?

Ce sont des dispositifs auto-collants, imprégnés d’estradiol. L’estrogène est soit contenu dans un réservoir, soit pour la plupart des timbres plus récents, inclus dans la couche adhésive elle-même, ce qui donne plus de souplesse et de finesse au dispositif. Il existe de nombreux patches, disponibles en plusieurs posologies (de 25 à 100 microgrammes d’estradiol par jour) se traduisant par des tailles différentes : plus le timbre est dosé, plus il est grand. Les timbres les plus employés sont ronds ou rectangulaires et ne dépassent pas trois à quatre centimètres dans leur plus grande dimension. Après application du patch, l’estrogène pénètre dans la peau, diffuse dans la circulation sanguine du derme puis dans la circulation générale. Le patch permet une diffusion régulière de l’estradiol pendant toute son application, tout en employant des doses beaucoup moins importantes que la voie orale. Le patch est changé une ou deux fois par semaine, suivant les produits. Il est recommandé de ne pas le réappliquer au même endroit.Après avoir retiré son feuillet de protection, on applique le patch sur la fesse, le tronc ou le haut de la cuisse ou du bras, sur une zone propre, plane, sèche et sans frottements de vêtements. La peau ne doit pas être irritée ou traitée par des produits gras ou huileux. Comme les gels, les patches ne doivent jamais être appliqués sur les seins. Si un patch se décolle, il faut essayer de le recoller sur une surface sèche. Si ce n’est pas possible, mieux vaut utiliser un dispositif neuf puis le retirer à la date initiale. On peut se baigner ou prendre des douches avec un patch, sans précaution particulière. 

Comment utiliser les  comprimés hormonaux ?

Les comprimés sont à prendre quotidiennement par voie orale. Ils sont dosés à 1, 1,5 ou 2 milligrammes d’estradiol. L’horaire de prise dépend de la chronologie des symptômes les plus gênants (habituellement les bouffées de chaleur). Si celles-ci prédominent la nuit, comme les sueurs, on prendra le traitement de préférence le soir au coucher. Lorsque l’on veut réduire la dose d’un THM en comprimé, mieux vaut prendre ? comprimé par jour qu’un comprimé entier tous les deux jours afin d’obtenir une imprégnation hormonale plus homogène et pas en « montagnes russes ». Les boîtes des estrogènes oraux contiennent 20 à 28 comprimés, c’est-à-dire pas toujours assez pour un cycle complet de traitement : il faudra alors entamer une autre boîte. Dans d’autres cas, par exemple pour les THM prescrits sur 24 jours, il restera des comprimés à la fin du cycle de traitement.

Je prends un THM et je n’ai plus aucun trouble, comment savoir si j’en ai toujours besoin ?

Il faut réévaluer régulièrement, au moins chaque année, l’intérêt de la poursuite du traitement. On peut, chaque année, suspendre le traitement pendant un ou deux mois, sans autre inconvénient que la réapparition éventuelle des bouffées de chaleur. Si les symptômes redeviennent gênants, on pourra reprendre le traitement si on le juge opportun et avec le consentement de la patiente. Aucune décision concernant l’emploi du THM n’est définitive. On peut aussi réduire progressivement les doses et/ou la durée d’administration du traitement au cours du mois afin d’obtenir une réduction progressive évitant ainsi un sevrage brutal.

Est-ce qu’il y a une durée limite au traitement ?

La durée doit être limitée à la durée des troubles gênants. Les autorités de santé ne donnent pas de durée limite. Sur le site de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), on peut lire dans une liste de questions-réponses destinées au grand public à la question « Combien de temps puis-je prendre un THM ? », la réponse suivante : « Dans le cadre du traitement des troubles climatériques, un THM peut être pris tant que durent les symptômes. Actuellement, il est recommandé d’utiliser la dose la  plus faible possible compatible avec l’effet recherché ».    Il n’y a pas de durée limite, « couperet », fixée arbitrairement et qui s’appliquerait à toutes les femmes quels que soit l’âge de leur ménopause, leurs symptômes, leurs facteurs de risque et aussi leurs desiderata. Un THM peut donc être poursuivi sans limitation de durée fixe, tant que persistent des troubles climatériques gênants et altérant la qualité de vie, chez une femme informée et volontaire. Parlez-en avec votre médecin.

Qu’est-ce que les phytoestrogènes ? Peuvent-ils remplacer un traitement hormonal de la ménopause ?

Les phytoestrogènes sont des substances d’origine végétale qui ont une très faible action estrogénique, car leur structure ressemble à celle des estrogènes. On distingue deux grandes classes de phytoestrogènes : les isoflavones qu’on trouve surtout dans le soja et les lignanes. Les phytoestrogènes ont le statut de complément alimentaire et sont mis sur le marché sans contrôle préalable. Ils n’ont pas à se soumettre à la très rigoureuse AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) des médicaments. Dans certaines études, mais pas dans d’autres, ils ont montré une certaine efficacité sur les bouffées de chaleur. Cependant, les phytoestrogènes ne peuvent certainement pas remplacer un THM dont ils n’ont pas toutes les vertus thérapeutiques. Les phytoestrogènes sont en vente libre.